ANTROPOSCOPIO

  • Pacifismo beligerante

    Proceso:

    Dícese del hecho político, ejemplarmente democrático, pacífico, racionalmente inexpugnable y  nada identitario en el que, sin saber de dónde, han aparecido putas, agentes del CNI y traidores.


  • Citas (a ciegas)… The Web We Have to Save

    Instead, there was the web, and on the web, there were blogs: the best place to find alternative thoughts, news and analysis. They were my life.

    Hosein Derakhshan tras estar 7 años en la cárcel iraní, precisamente por escribir en su blog. Via Criticidades

    Lo primero y más obvio, nadie va a la cárcel por escribir en Twitter. Lo cual ya nos da una idea de la validez como herramienta de discurso y activismo. Al margen de eso, parece que hay más gente que ha llegado a la misma conclusión desde diversas perspectivas. La web en la que la conversación importaba ha muerto. Como dice Gonzalo Martín, Twitter ha limpiado Internet de mucha escritura innecesaria. El problema es que también ha limpiado la necesaria.


  • Citas (a ciegas)… The Web We Have to Save

    Instead, there was the web, and on the web, there were blogs: the best place to find alternative thoughts, news and analysis. They were my life.

    Hosein Derakhshan tras estar 7 años en la cárcel iraní, precisamente por escribir en su blog. Via Criticidades

    Lo primero y más obvio, nadie va a la cárcel por escribir en Twitter. Lo cual ya nos da una idea de la validez como herramienta de discurso y activismo. Al margen de eso, parece que hay más gente que ha llegado a la misma conclusión desde diversas perspectivas. La web en la que la conversación importaba ha muerto. Como dice Gonzalo Martín, Twitter ha limpiado Internet de mucha escritura innecesaria. El problema es que también ha limpiado la necesaria.


  • Efecto Twitter

    Siguiendo el hilo del anterior post, que ha generado cierto desdén (esperable) tanto en Twitter como en Menéame, éste es el efecto que Twitter (entré en 2011) ha tenido en mi uso del blog principal  (tengo otros 3 secundarios, la imagen es similar). Invito a que otros hagan lo mismo, a ver qué sale.

    efecto twitter

     


  • #TwitterOFF

    En Mayo de 2011 me fui de Facebook. Hace una eternidad y sin embargo tengo la sensación de que allí pasé una eternidad. No he tenido ni la más remota sensación de estar al margen de lo que sucede, de haber dejado de contactar con amigos, de no saber qué hace la gente en su tiempo libre, de haberme perdido algunas conversaciones o eventos… Porque, en realidad, la interacción es nula, porque no son amigos, no son relaciones, no son eventos, no son conversaciones… Lo que sucede en Facebook, cómo lo que sucede en Las Vegas, queda en Facebook. No cuenta en la vida real.

    Salí de Facebook y me metí en Twitter. Eso era otro rollo. Ahí podías seguir a gente super interesante de primera mano, sin que te aceptaran, sin pedir permiso. Gente de la que eras fan, gente divertida…Mejor dicho, avatares de gente interesante, avatares de gente admirable, avatares de gente divertida….

    Ahora me voy de Twitter. El detonante final de la decisión, igual que en Facebook, un enlace descontextualizado y una apelación (“¿Qué os parece?”) sin esfuerzo de matización, contextualización, réplica o contraréplica en un grupo de amigos de WhatsApp (la argumentación que sigue es igualmente válida para WhatsApp pero éste sirve para otras cosas). Las razones de irme son diversas, ninguna original y todas muy similares a las razones que me sacaron de Facebook. Podrían resumirse en que Twitter es un sumidero de tiempo colosal. Sin embargo hay algunos matices ya que Twitter, para algunas cosas, es sustancialmente peor que Facebook por una razón: mientras Facebook se utiliza para fines eminentemente de ocio, cotilleo, relaciones personales entre gente ya conocida de antemano, Twitter se utiliza como herramienta política y  divulgativa.Twitter es la herramienta que utilizan el activismo, la ciencia, la política y el “pensamiento” para convencer.

    A mi también me convenció la idea. Llegué a pensar que ese nivel de relación, distribuido, con igualdad de oportunidad de mencionar a tu amigo del alma o a el POTUS, había cambiado para siempre la comunicación. Ya no habría “broadcasting” sino horizontalidad. Nada más lejos. La revolución no será tuiteada y, lo que es peor, lo que se tuitee jamás llegará a revolución. Un revolución (que se lo pregunten al independentismo) es algo sólido, algo que genera cambios reales en vidas reales. Una revolución, por tanto, requiere de amplios consensos, requiere de una conversación previa para asentarlos, requiere de matices, de inclusividad, de concesiones…requiere de algo más que la suma de vocecitas en 140 caracteres. Pero no sólo eso… la idea, como yo mismo tuve, de que Twitter es, en sí, una herramienta de la revolución pendiente, no es sólo incorrecta: es un oximorón. Desde el sofá no hay revolución. No, en el mundo no #ensmiren por el hecho de que consigamos un trending topic.  Al contrario, el hecho de que pensemos que conseguir visibilizar una reivindicación a través de twitter es, en sí, un logro, hace que olvidemos que el logro es el logro y salir en manifestación sin tener, siquiera, que llevar paraguas, es una cosa bien distinta. La manifestación, presencial en la calle, como su equivalente cibernético (como la colecta del Domund, como la firma de manifiestos, como la bandera en la ventana…) son, de hecho, las herramientas más potentes de desactivación de voluntades. Pura cultura de la adhesión. De la misma manera que ver la bandera del vecino en la ventana no convence e, incluso, genera rechazo abierto, está por nacer aquel a quien una discusión en Twitter le haya convencido de algo.

    duty_calls

    Tampoco sirve Twitter de gestor de enlaces y recomendaciones que es como algunos lo venden. No entraré en detalles, pero para eso, incluyendo la posibilidad de hacer diarios enteros dedicados a un tema, hay una cosa llamada enlace RSS que le da cientos de miles de vueltas a Twitter. No sólo eso, sino que en Twitter no se encuentran enlaces interesantes sino que los enlaces vienen impuestos desde el timeline. En Twitter no se gestionan enlaces interesantes a los que has llegado por una búsqueda activa con un propósito sino que únicamente se asigna relevancia a enlaces que vienen ya impuestos, en la mayoria de los casos desde medios convencionales, desde aparatos de “broadcasting” tradicional. Al final, cómo siempre habrá algo interesante que leer impuesto desde el timeline, la búsqueda propia, el descubrimiento o la reflexión independiente no se producen nunca. No en vano Twitter congenia a la perfección con la televisión tradicional, con sus tiempos y formas, especialmente en aquellos programas supuestamente activistas. Es decir, las lecturas que se producen son exactamente igual de pasivas que en la TV tradicional, el discurso sigue los tiempos de los mass media de forma irremediable y el papel del usuario es de mero repetidor de los mensajes emitidos desde las cuenta que generan la mayor parte del tráfico de Twitter. En definitiva, desde el punto de vista informativo, una herramienta brutalmente homogeneizadora del discurso, al mismo nivel de los mass media tradicionales con los que se complementa a la perfección, pero que aporta la falsa sensación de estar aportando algo a la comunidad.

    Twitter sólo tienen un sentido útil: el rito, la comunión, la puesta en escena de sentimientos comunes. Sin embargo, lo que ahí sucede, para ser real, para ser verdadero, ha de acompañarse de hacer cosas, algo mucho más costoso, humilde, difícil y parcial pero que tambien, cuando es con otros, puede ser rito y comunión y, a la vez, proporciona sensación de relevancia. Hacer no parece muy revolucionario y sin embargo lo es. Poner pequeñas piezas: cambiar de banco, de compañia eléctrica, pagar con IVA, escribir, afiliarse, hacer voluntariado, ofrecer la casa o las habilidades, usar cada compra como acto político y, ojo, conversar.

    Hemos llegado al meollo y la situación política actual me viene al pelo ya que es en Twitter dónde la perversión dela conversación se ve con mayor nitidez. Hay quien lo ha escrito mucho mejor pero se puede resumir en que conversar es un acto que requiere esfuerzo. Conversar es un  acto, como bien dice la brillante campaña de El País, exclusivamente humano:

    Y no porque lo sea el acto de conversar (llamar la atención, “piar”, como en Twitter, es algo que hacen casi todos los animales, algunos de forma muy similar a los humanos), sino porque conversar es mucho más que “comunicar”, que llamar la atención “piando”. Conversar es empatizar, es ponerse en el lugar del otro. Conversar es escuchar, dejar de lado la tentación evangelizadora, tan proclive al totalitarismo. Conversar, dentro de unos principios universales, no tiene líneas rojas, no tiene a prioris y es la única herramienta capaz de generar consensos amplios que sirvan de base sólida de progreso. Que sirvan para construir, aunque sea paso a paso, pieza a pieza, rama a rama, como en cualquier acto derivado de la razón.

    tree

    Conversar, por tanto, es exactamente lo contrario de lo que sucede en Twitter. En Twitter sucede el diálogo de besugos. ¿Quién no se ha visto envuelto en hilos de conversación de estos en los que te asalta una pereza enorme tener que explicar por qué dices eso, de dónde viene, cuales son las fuentes, que lo que dices tiene una base argumental, buena fe y un contexto? Como Quim Brugué decía un día de estos…

    Y digo que me viene bien la situación política porque conversar, conversar largo y tendido, con tiempo para pensar, para documentarse, para leer entre líneas, conversar con ánimo de llegar a construir algo duradero, con vocación de universalización pero sin tentaciones evangelizadoras, conversar intentando convencer pero sin desprecio, sin posicionamiento cerrado, conversar sin que se exija adhesión o escarnio, sin que la discrepancia sea la línea roja sino el punto de partida, sin que lo común sea reivindicado sino compartido, señalado y celebrado es, exactamente lo contrario de lo que ha sucedido en las últimas campañas políticas, hechas a medida de Twitter pero con formato televisivo, dirigidas desde dónde siempre y con resultado final de “a ver quién es el guapo que da el primer paso en mostrarse generoso“.

    Dejo Twitter para intentar conversar más. Antes lo hacía. Lo hacía porque había gente que escribía. Había gente inteligente que pensaba en voz alta con posibilidad de borrar y editar, de reescribir y repensar. Y esa gente, que en algunos casos está bastante en Twitter, ya no lo hace (o no tanto).  Antes conversábamos en MedOviedo, lo hacíamos en 20000 caligrafías, en Versvs, en Médico Crítico, en Las Indias, aquí mismo… Y esa gente, que en algunos casos ha ganado notoriedad tuitera (irrelevancia que satisface momentáneamente), debería volver a escribir. Porque de esas conversaciones se derivan cosas reales, proyectos necesarios que Facebook y Twitter truncaron porque lo fácil y aparentemente igual de útil, era meterse en Twitter a “conversar”, a convencer, a predicar. A mencionar y retuitear. Sin darse cuenta de que la insoportable levedad de Twitter hacía volar la necesaria, costosa, esforzada y duradera gravedad del conversar. Como dice Santiago Alba Rico en este programa imprescindible de Carne Cruda: cambiar consumo por trabajo, cambiar el tiempo de la narración por el de la digestión. Ser partícipe de algo que, como tener un hijo, requiera más dedicación, más compromiso, más generosidad, más esfuerzo…

    Ir a descargar

    El tiempo dirá si, a la larga, dejar Twitter conlleva o no ser participe de una conversación más dedicada que, a la larga, cómo todas las cosas que requieren esfuerzo, desde publicar un artículo científico a hacerse autónomo, genere mayor y mejor sensación del paso útil del tiempo. Mayor y mejor sensación de vivir. En Twitter eso no es ya así (y nunca lo fue) y no vale para otra cosa que no sea confundir. Así que, que comience la conversación que lleva aparejada un hacer, un compromiso, un tejer, para que acabemos construyendo las catacumbas a las que se refiere Carla, personaje de una historia que ya podría escribirse como crónica y no cómo novela. Personaje que teje y hace. Que conversa y hace y asume que hacer, para que sea revolucionario, ha de ser a escondidas del foco, sin trendings. Que asume que ha de ser poco a poco y que, a veces, el compromiso llega a ser tal que exige la propia vida, el tiempo propio (más tiempo propio), cómo fianza:

    Si empezásemos a construirlo todo, las comunidades, las cooperativas, las okupaciones, las expropiedades, las redes, las nuevas relaciones, si fuésemos mutando, tal vez la guerra luego no tendría que ser cruenta ni larga ni dejar todo devastado, a lo mejor sería sólo el avance de quienes han sabido cultivar y mantener cada tramo ganado al mar. Si lográsemos que desertaran de sus ejércitos, de sus comisarías, de sus cajas fuertes. O si fuéramos tantos que vencernos significara arrasar el país por completo, cada una de sus calles. Si lográsemos construir catacumbas de superficie pero no imaginarias sino reales, calles superpuestas a las calles, como hay pistas de baile sobre los descampados.

    El comité de la noche, Belén Gopegui

    Para ser tantos en la misma dirección, en el mismo sentido, cada uno ha de dedicar mucho a poco. No mucho a todo. Así que, manos a la obra.

    #TwitterOFF


  • Citas (a ciegas)… Ni contigo ni sin ti

    Ni Cataluña será independiente ni dejará de intentarlo

    El extranjero profesional

    Y por qué votar no es solución si no se desactiva primero la inmoralidad argumental que lleva a solicitar la votación


  • Héroes contra el Leviatán

    Hace año y medio que no escribo…pero ayer vi citizenfour y no me podía quedar callado. Se trata de que hay gente que está en su bien pagado trabajo, a quien espera su novia de diez años, que se rodea de gente que hace exactamente su mismo trabajo, que tiene amigos que no le juzgan por ello, que la mayoría de sus conciudadanos están de acuerdo con lo que hace y, sobre todo, que su trabajo lo paga el gobierno más poderoso del mundo, la burocracia más perfecta, dotada y eficaz, teóricamente como salvaguarda de su libertad y del mundo libre. Y sin embargo…tira toda su vida por la borda por una idea de lo que debería ser. Por una idea fuerte pero respetable, por una idea concienzudamente madurada pero, ni mucho menos, de consenso (al menos hasta que él apareció). Por la idea de que el Estado no puede hacer lo que le de la gana siempre que quiera. De que no puede vigilar a todo el mundo (todo el mundo, en este caso, es literal) sólo porque puede hacerlo…Por la idea de que eso no es algo que se parece a lo que hace el totalitarismo sino que eso es totalitarismo.

    Vamos a dejar de lado que “me reconocerás en el lobby del hotel porque llevaré un cubo de Rubik” y, en un documental grabado en momentos de extrema tensión, el cubo aparezca varios dias despues resuelto en un plano irrelevante del documental. Lo realmente extraordinario es la serenidad, la paz, el descanso, el alivio que parece sentir Snowden justo cuando acaba de tirar su vida por la borda. Es ese alivio el que hace pensar que no es que tenga los cojones del caballo de Espartero (perdón) es que sabe que no va a poder vivir con ese secreto. Prefiere que aparezca la posibilidad de morir o vivir encerrado para siempre a los 29 años que justificar lo que hace. Como Manning. Uno no imaginaba a los héroes tan enclenques. Pero más allá del heroismo y de lo evidente que parece la lucha de Snowden y lo comprensible que es que nadie luche hasta tal nivel de riesgo por algo aparentemente tan inofensivo como la pérdida de privacidad (que se produce en la mayoría de casos, no lo olvidemos, de forma voluntaria y consciente), a mí citizenfour me retrotrajo unos cuantos años atrás.

    El meollo es algo que a mí me ronda la cabeza desde hace 20 años. Hace mas o menos ese tiempo me hice voluntario de la Cruz Roja. Sacábamos a pasear a chavales con parálisis cerebral. Y lo mismo nos disfrazábamos que íbamos de museo. Y todo estaba bien salvo que tuve muchas veces la sensación de que la prioridad no era la actividad, sino que la actividad era la excusa para que la organización siguiera existiendo. Pero si los recursos escaseaban, se sacrificaban actividades, y nunca nada de la aparatosa burocracia. Pero bueno, Cruz Roja es una organización gigante, fuertemente burocrática.

    Poco después estuve en IFMSA y  una vez se nos ocurrió, bajo el paraguas del comité de SCORA acudir al centro de menores de Sograndio a dar unas charlas sobre SIDA. Alguno de los que allí había, más listo que nosotros, nos preguntó directamente, si íbamos a dar la charla sólo para hacernos los pijos solidarios. Y la verdad es que ellos sabían de SIDA bastante más que nosotros. IFMSA tenía (y sigue teniendo) muchos comités. Pero el más exitoso es SCOPE que, básicamente, sirve para viajar por el mundo con la excusa de la medicina. Lo verdaderamente importante en IFMSA era irse de viaje. No participé de ninguna actividad cuyo objetivo fueran políticas concretas.  O cuando la cosa se ponía laboriosa, confrontada con autoridades o aburrida, se dejaba y a otra cosa mariposa. Muchas veces pensé (y compartí con compañeros) que, por mucho que nos intentáramos engañar, IFMSA no existiría si no fuera por los viajes.

    Ya para acabar…soy asociado de dos Sociedades Científicas. Una local y otra internacional. Y, sin entrar en detalles, de nuevo, sus cometidos, sus aims, son la excusa para algo mucho menos prosaico, la perpetuación de las propias sociedades, de las estructuras de poder y los conflictos de interés que dentro de ellas mismas se generan. Y así podría enumerar decenas de ejemplos: asociaciones culturales, partidos políticos, sociedades deportivas…

    ¿Qué tienen en común Cruz Roja, IFMSA, la SEN, la PNS y la NSA/Gobierno de los EEUU?  Que todas ellas son burocracias. Y que todas ellas, como tales, tienen agendas propias de justificación, sostenibilidad, crecimiento y perpetuación que están por encima de aquellos objetivos para los cuales fueron teóricamente creadas. Cada una de ellas a su nivel pero todas con la misma forma de actuar. Los recursos, la ética, las decisiones estratégicas, priorizan, primero, la supervivencia de la burocracia y sus conflictos de interés y, segundo, llevan a cabo su cometido teórico. No entro a juzgar moralmente los actos de unas y otras. Es lógicamente peor lo que hace la NSA que lo que hace IFMSA. Pero la lógica de funcionamiento es la misma. La burocracia tenderá a negligir las señales que cuestionen su propia inutilidad, ineficiencia o inmoralidad y tratará de expulsar (voluntaria o forzosamente) a aquellos que cuestionen la propia burocracia. Y esa forma de proceder, que en la Cruz Roja es una lástima y en la NSA un horror, es, aparentemente, inevitable.

    Los mensajes que transmite el documental son mucho más poderosos que el detalle colateral que yo me he quedado. Pero me inquieta, de forma extrema, que no exista organización que, aparentemente, se autoregule sin conflicto, de forma que lo que esté salvaguardado sea el objetivo por el cual la burocracia nace y no la organización interna de la propia burocracia por encima del objetivo. Porque eso quiere decir que las primarias de los partidos políticos, las asambleas generales de las asociaciones o empresas y, lo más importante, el voto de los ciudadanos informados, es irrelevante si los incentivos que la burocracia gobernada por dichos organismos tiene para hacer algo distinto a lo que debería hacer son más fuertes que el voto de sus representados.

    Lo bueno para los Jonases que vivimos dentro de la panza del Leviatán es que siempre habrá algún Snowden que esté dispuesto a tirar su vida por la borda para que los demás sepamos que las cosas deberían ser de otra manera, aunque sea imposible cambiarlas.

    Ved el documental. Veréis pocos igual de buenos. Y de paso, ved por qué el documental es importante:


  • Por una Post-PostAntiPsiquiatria, o Psiquiatría a secas…

    Seguramente me estaré metiendo dónde no me llaman, pero hace tiempo que vengo dándole vueltas a la profunda ideologización que, en mi opinión, sufre la Psiquiatría. Por un lado quería organizar mis ideas y, por otro, tratar de contrarrestar algunos argumentos que se reiteran desde varios ámbitos de mi entorno académico, personal y cibernético. Intentaré concretar mis posiciones que, como se puede ya intuir, no congenian mucho con las de algunos de mis interlocutores habituales sobre el tema. Para empezar con los disclosures, no soy Psiquiatra sino neurólogo y hago ciencia, biomédica, de pipeta, reactivos y cultivos en el ámbito de la neuroinmunología. Estoy suficientemente interesado en la psiquiatría como para sentirme relativamente actualizado y suficientemente lejos como para no participar de sus dinámicas (que no siempre son las de la medicina convencional, neurología incluida). Veo a diario pacientes con otras enfermedades con síntomas psiquiátricos debidos a esas enfermedades y veo a diario pacientes con síntomas psiquiátricos co-mórbidos y no relacionados con las enfermedades que trato.

    El punto de partida es una simple observación personal: no conozco ningún psiquiatra de mi entorno que haga ciencia básica. Los pisquiatras de mi centro son lo más cercano a ello pero, a pesar de su perspectiva biologicista, están centrados en la terapéutica y, sobre todo, en la imagen. El desencadenante de este post, una sesión reciente presentada en mi servicio, por parte del servicio de Psiquiatría, sobre aspectos neurodegenerativos en las enfermedades psiquiátricas.

    En dicha sesión se plantearon muchas cuestiones interesantes, pero hubo un momento curioso. En una pregunta a la presentadora, hice una aseveración que causó mucha sorpresa e hilaridad: “Pues yo creo que los psiquiatras tenéis pocas categorías diagnósticas”. Todos los que hayáis llegado hasta aquí os habréis dado cuenta de que en la narrativa standard de las corrientes psiquiátricas críticas (luego nos dejaremos llevar por las corrientes) y no sin cierto oportunismo, uno de los principales motivos de rechazo del manual DSM-V, la biblia de los diagnósticos psiquiátricos, es su meticulosidad diagnóstica. El DSM incluye la categorización como enfermedad de respuestas adaptativas a los problemas de la vida diaria (como el duelo) o la patologización de personalidades o reacciones que podrían considerarse dentro del espectro de variabilidad normal, siempre y cuando no entendamos por normal “varón, blanco, anglosajón, académico, bien posicionado, encargado de decidir quien tiene o no una enfermedad”. No puedo estar más de acuerdo con (algunas de) las críticas y, en particular, con esos dos aspectos.

    Entonces, ¿por qué digo que faltan categorias diagnósticas?. Vayamos a la raíz del problema. El problema único y exclusivo es que los diagnósticos, tanto los que generan rechazo como los que generan más consenso está basados en la semiología, es decir, en el conjunto de síntomas y signos que hacen (relativamente) homogéneo un cuadro clínico y, por tanto, clasificable bajo un espectro. Esto tampoco sería especialmente grave si en la psiquiatría hubiera “signos”, detalles semiológicos objetivables en una exploración física (como, por ejemplo, la ausencia de reflejos o los crepitantes bibasales). Es decir, la clasificación de las enfermedades psiquiátricas se realiza casi exclusivamente en función de los síntomas, de lo que el paciente refiere. Por poner un ejemplo burdo: es como si el manual de diagnóstico endocrinológico clasificara las enfermedades endocrinológicas por la presencia o ausencia de sed. No importa que el diagnóstico real fuera una potomanía, un tumor hipofisario, una diabetes autoimune o la reacción normal después de practicar un deporte extenuante… No, en el hipotético manual constaría: SED. Y se trataría con agua. Una manifestación de una enfermedad psiquiátrica, un tumor, una enfermedad autoinmune o una respuesta fisiológica se tratarían con agua. Donde realmente quiero llegar es a la absoluta falta de marcadores diagnósticos objetivos, de clase alguna, ni biológicos, ni de imagen, la relativa ausencia de esfuerzos sistemáticos por lograr esos marcadores y, lo que es peor, dado el fracaso hasta la fecha en tal empresa, la eventual negación del papel central de lo biológico en la aparición de enfermedad psiquiátrica. Hasta el punto que desde los editoriales de la disciplina hermana, se les tenga que llamar a los psiquiatras al orden un poco…¿Qué puede llevar a un neurólogo científico editorialista a entrar al trapo y llegar a decir que la discusión sobre el DSM-V llega a ser “embarrasingly nasty”? Mejor dicho, ¿qué lleva a que un debate, teóricamente científico, se encone de tal manera? Que, en realidad, no es (sólo) un debate científico. Es un debate ideológico. La ideología aporta un marco de principios a priori desde el que solucionar problemas de la vida real, allá dónde la ciencia no llega, con acciones concretas lógicas, técnicas y económicas  idealmente juzgadas únicamente en base a la convergencia de los resultados obtenidos con los esperables según el marco a priori. Pero eso no es válido para la ciencia en ningún caso. Y cualquier disciplina que pretenda serlo (ciencia), y espero que la Psiquiatría lo pretenda (no lo intentaré con la historia o el periodismo), debe huir, como de la peste, de esa tentación ideologizante. Nadie, de ninguna otra disciplina médica, aceptaría, bajo ningún concepto, la incorporación de un método diagnóstico o de un tratamiento en el proceder normal de una enfermedad sin ceñirse exclusivamente a que ese diagnóstico o tratamiento venga avalado por unos estudios. No es objetivo de este post entrar en si hay mala ciencia y mala farma, que las hay, vaya que si las hay. De lo que hablamos es de aceptar como perfectamente normal, casi de forma standard, que el diagnóstico sea opinable. De aceptar como algo casi consustancial a la disciplina que haya corrientes, escuelas, identificaciones políticas, referentes ideológicos… Me gustaría ver la cara de incredulidad de algún físico al oir hablar a algunos psiquiatras…

    Pero volvamos al carril…¿por qué pienso que faltan categorías diagnósticas?. Teniendo en cuenta que la ausencia de marcadores diagnósticos objetivos es general en la psiquiatría, el pollo ya está montado. En el momento en que el diagnóstico sea opinable todo lo que venga detrás está viciado. Porque, ojo, para incluir pacientes en los estudios los incluimos en base a categorías semánticas discretas (tiene o no tiene esquizofrenia). Y como hemos quedado que dichas categorías se organizan en base a unos síntomas poco objetivables, pues la ciencia que salga de ahí será ciencia con muchísimos defectos. Alguno dirá… menuda gilipollez, yo se diagnosticar perfectamente  a un esquizofrénico. No, campeón, tú sabes reconocer síntomas incorporados convencionalmente a la categoría semántica esquizofrenia. Una de las ventajas de la neurología es que es hermana de la psiquiatría y ya ha pasado por lo que está pasando ella. Los neurólogos, cuyos diagnósticos durante mucho tiempo (todavía hoy), se basaban en la semiología, pudieron ir comprobando en un azote de humildad, cómo las pruebas, la anatomía patológica, las necropsias, les quitaban la razón muchísimas veces. No os podéis imaginar la cantidad que hay de crisis epilépticas facticias o conversivas, la cantidad de demencias vasculares diagnosticadas de Enfermedad de Alzheimer, la cantidad de temblores esenciales diagnosticados de Enfermedad de Parkinson, la cantidad de crisis parciales diagnosticadas de ictus… la cantidad de errores diagnósticos que las pruebas han sacado a la luz. Y, aún con pruebas, algunos errores existen… Qué pasará sin ellas, sin sistematización. Si hay médicos que han tenido que, literalmente, probar el pis de la gente para saber si aquella sed  de la que hablábamos era una diabetes insípida o una diabetes mellitus, ¿qué hace pensar a los psiquiatras que la explicación de sus pacientes de sus delirios y alucinaciones auditivas es mejor que las descripciones que hacían los pacientes de su sed en aquel entonces?¿ Como llegan a la conclusión de que eso les va a guiar decididamente en el camino hacia el diagnóstico, que es el camino a la causa y al tratamiento, sin bajar a la arena y probar el pis de sus pacientes?

    Y seguimos con la tesis… la homogeneidad de la esquizofrenia, del trastorno bipolar o del trastorno obsesivo compulsivo, por poner algunos ejemplos, es, métanselo en la cabeza, UNA ILUSIÓN. ¿Que, cómo lo se?. Hace un tiempo unos señores le pusieron a una enfermedad en la que los pies y manos estaban débiles o tenían deformidades, el nombre de Charcot–Marie-Tooth. Era una sóla enfermedad y miren en qué se ha convertido esa homogénea enfermedad. Hubo otro tiempo en que había una cosa llamada diabetes mellitus (esto ya era después de haber probado el pis), ahora no parece que sea tan fácil (más allá de los dos subtipos clásicos). Hubo otro tiempo en que había algo llamado epilepsia, miren en qué follón se ha convertido. En otro tiempo hubo una enfermedad súper-específica llamada distrofia de cinturas. Fíjense cómo era de específica. Y algunos pensarán, claro, es que pasa lo mismo que en el DSM-V. Y yo les digo, no. Pasa exactamente lo contrario. De unos diagnósticos genéricos basados en la semiología (pongan aquí esquizofrenia), la irrupción de la clasificación minuciosa (los neurólogos parecen coleccionistas de mariposas), de las pruebas complementarias, de la genética y del conocimiento de la fisiopatología, han llevado a que se descubra una plétora de causas diversas para el mismo síndrome. Hasta el punto de que, a veces, lo que era una enfermedad psiquiátrica como la epilepsia (todavía hay quien así lo considera) hoy tiene causas autoinmunes, genéticas, tóxicas, vasculares, metabólicas, degenerativas, traumáticas… Imagínense que meten en un Genome Wide Association Study a todos los pacientes que tienen el diagnóstico semiológico de epilepsia. ¿Qué pasaría? Que no saldría nada (o casi nada), como pasa en la esquizofrenia. Pero el lost in diagnosis no es el único problema de la psiquiatría. El fundamental es, en mi opinión, como decía arriba, el lost in science. No me refiero con esto a toda la psiquiatría. Me refiero a una gran parte de la psiquiatría, especialmente de mi entorno, pero, obviamente, cada vez hay más gente dedicada a combatir eso.

    Y vamos al meollo… Entre los psiquiatras está sorprendentemente arraigada la noción de que, en realidad, la biología no tiene un papel fundamental en las enfermedades psiquiátricas. Peor: Algunos niegan la existencia de enfermedades psiquiátricas. Eso es muy curioso por dos razones: La primera porque si nos ceñimos al concepto convencional de “enfermedad”, cualquiera que haya visto SUFRIR  a un depresivo melancólico, a un esquizofrénico o un TOC, reconocerá que eso son enfermedades. La segunda es que, si aceptamos que son enfermedades, y negamos su origen biológico, es aceptar, en pleno siglo XXI, el dualismo cartesiano (en qué tesituras nos encontramos todavía). Si no existe un alma fuera del cuerpo, no se entiende cómo el cerebro (del que emanan todas las funciones complejas sociales, conductuales y emocionales) pueda ser el único órgano que no enferma. Si otras funciones superiores, radicalmente fundamentadas en el cerebro y impresionantemente moduladas por el ambiente como el lenguaje, desaparecen al enfermar el cerebro, ¿cómo explicamos que no suceda con otras funciones superiores?.  Yo lo veo más de esta manera… dado que yo, con mis ojitos, no puedo ver el CO2 de la atmósfera, eso quiere decir que sí, que hay cambio climático, pero el CO2 no es la causa. Las herramientas, amigos, son muy importantes (además de los diagnósticos). Porque, cuando uno ve que la esquizofrenia tiene una heredabilidad del 81% mientras una enfermedad, absolutamente “biológica” como el infarto de miocardio no llega al 30-50%, pues da que pensar. Algunos dirán, oye, pero si has dicho antes que en los GWAS de la esquizofrenia (he cogido este ejemplo y ya no lo suelto) ¡no sale nada!. Bueno, porque el no ver nada no sólo puede pasar cuando no hay nada, sino cuando no miras bien (que se lo digan a nuestras madres). Eso depende de tus herramientas… Si tú descartas que la genética pueda jugar un rol en una enfermedad con una heredabilidad del 80% porque las odds ratio de los GWAS son ridículas es que no tienes ni la más remota idea de ciencia. Y ahí es donde está el problema. Los GWAS miran variantes comunes, polimofismos o SNPs. ¿Qué pasa si miras variantes raras?. Pues que el Nature de esta semana te dice, en dos artículos, que muchas mutaciones claramente disruptivas (y no pocas con poca influencia), que además afectan particularmente a redes sinápticas, pueden jugar un papel importante en la esquizofrenia. Explicado más llanamente. ¿Qué pasaría si en una enfermedad decididamente hereditaria, monogénica, mendeliana, como el Charcot-Marie-Tooth que hemos visto antes hiciéramos un GWAS? Pues que no saldría nada…o, perdón, quizá saldría que las odds ratio de cada gen encontrado son muy bajas. ¿Por qué, si es hereditaria?. Porque Charcot-Marie-Tooth es una categoría semántica, no patológica, que incluye en su interior, decenas de enfermedades diferentes causadas por mutaciones diferentes. Si tú buscas la “causa” (luego iremos a ese concepto abstracto) del Charcot-Marie-Tooth, lo que encuentras es nada, porque a la naturaleza, si le preguntas por un concepto semántico que tú, gracias a tus percepciones, sentidos y bagaje ideológico, te has inventado, te responde que manzanas traigo…que le preguntes algo en su idioma y que traigas un traductor que entienda. Que te preguntes por qué tanta heredabilidad perdida.

    Y sigamos profundizando… dentro del Charcot-Marie-Tooth no todo es lo mismo, claro que no, el gen más frecuente es el PMP22 que se presenta con un fenotipo, pero hay otros genes con fenotipos diversos, mas o menos parecidos, causados por decenas de genes. Pero hay algo aún más interesante y que me gusta como “metáfora”. Dependiendo de cómo sea la mutación, un defecto en el PMP22 se puede manifestar como Charcot o como susceptibilidad a las parálisis por presión. Desde el punto de vista semiológico, cosas casi en las antípodas. Desde el punto de vista patogénico, misma enfermedad. Un gen con una función concreta y poco glamourosa que disfunciona y que, según como sea el daño en él, se manifiesta de forma radicalmente diversa. Con un matiz… es un gen que en uno de sus fenotipos, para que éste se manifieste, requiere de un factor ambiental necesario. En la susceptibilidad a las parálisis por presión hay un factor externo precipitante, la presión, el golpe, la compresión del nervio. La gente no tiene un pie débil habitualmente por cruzar las piernas un rato largo. Esta gente sí. Y esa susceptibilidad, aparentemente relacionada con un factor ambiental, tiene una base genética, hereditaria, monogénica, mendeliana (autosómica dominante, para ser exactos). Supongo que ya sabéis dónde quiero llegar.

    En ningún caso argumento que la esquizofrenia (insisto, podría utilizar otros ejemplos) sea una enfermedad hereditaria, sino que, como no puede ser de otra forma y los datos experimentales apoyan, tiene una clara base biológica y que si todavía no se entiende dicha base es que las herramientas no son adecuadas. Pero, como en todas las enfermedades de todos los tipos y todos los órganos, el ambiente juega un papel clave. En las enfermedades complejas, entre las que se encuentran muchas de las psiquiátricas, eso es fundamental, pero también en las hereditarias, como hemos visto antes. Lo que se llama “variabilidad alélica” va, precisamente, de eso. De que, o bien por la influencia de otros genes o bien por la influencia del ambiente, el fenotipo resultante no tiene por qué ser homogéneo ni siquiera en las enfermedades más determininistas como las hereditarias. Una influencia clara es el ambiente. Y además, el ambiente influye en las enfermedades, en multitud de ocasiones, independientemente de la causa de base. Por seguir con ejemplos neurológicos, un epiléptico, independientemente de la causa de su epilepsia, puede ver empeorar dramáticamente su epilepsia en el contexto de alcohol o drogas, de falta de sueño, del ayuno… eso aunque la causa original de la epilepsia sea hereditaria, autoinmune o vascular. Es decir, que haya eventos estresantes, emociones, situaciones personales o, incluso, motivos socio-económicos que influyan en la aparición o manifestación de una enfermedad es algo perfectamente normal en otras enfermedades. En algunas de ellas, como la epidemia de obesidad y diabetes de los EEUU, las variables ambientales pueden ser claves. En otras, el efecto del ambiente puede ser muy marginal. Pero los factores ambientales son, en contadísimas ocasiones, la causa suficiente. ¿Qué quiero decir? que aunque el estudio de los factores ambientales y aspectos no-biológicos de una enfermedad sean importantes, no sustituyen, o no lo deberían hacer, al estudio del resto de variables, incluidas (y fundamentalmente) las biológicas. La diabetes tipo II puede tener un gran componente ambiental, sin embargo su tratamiento efectivo se realiza con fármacos que, implican un conocimiento del funcionamiento de la homeostasis de la glucosa. Nuestras estrategias deben incidir en los factores ambientales en tanta medida como sea oportuno, pero a nadie se le ocurre dejar de lado la vertiente biológica. Por dos razones: porque por un lado hay factores ambientales inmodificables. Nuestros allegados van a seguir falleciendo, seguirá habiendo bancarrotas y seguirá habiendo malos tratos. Y porque por otro lado, a pesar de erradicar el factor ambiental, la “enfermedad” puede autoperpetuarse o permanecer y requerir, igualmente, de un tratamiento biológico. Si la estenosis es del 95% da igual que dejes de comer bollicaos, te tienes que hacer una endarterectomia o ponerte un stent si no quieres tener un infartazo.Exactamente lo mismo en Psiquiatría. De ahí que negligir los aspectos biológicos, en realidad, sea negligir a los pacientes. En todas las enfermedades existen recursos que se dirigen al abordaje de los distintos aspectos de la enfermedad. A bote pronto, en el abordaje, manejo y alivio de las enfermedades neurológicas juegan un papel: rehabilitación, fisioterapia, terapia ocupacional, ortopedia, logopedia, genética, inmunología, bioquímica, neuropsicología, farmacología, enfermeria, servicios sociales… es decir: MEDICINA. Lo mismo ocurre con la diabetes o con el lupus. Su abordaje jamás se piensa (o no debería) desde el reduccionismo biológico pero la potenciación del resto de recursos y herramientas no mina en absoluto, como sí parece hacerlo en la psiquiatría, su naturaleza eminentemente biológica.
    En este sentido creo que gran parte de la culpa la tiene (tambien en otras disciplinas) el pensar en términos de “causas”. Hay enfermedades con causas claras (pongamos, la polio). Pero incluso en esas enfermedades su aparición depende, en realidad, de una compleja red de factores. Desde la biología de sistemas se están haciendo enormes avances en la modelización de las enfermedades de todo tipo superando el paradigma de “una causa, una enfermedad” de la misma forma que se modeliza la climatología o la tectónica de placas. Problemas complejos requieren aproximaciones originales (y complejas), no la negación del problema. De nuevo, la psiquiatría no es, en absoluto, una excepción.

    Finalmente, una cosa curiosa de la Psiquiatría (al menos desde algunos ámbitos) no es ya que se niegue siquiera la existencia de enfermedad psiquiatrica, sino que todavía hoy, eso constituye una corriente aceptable desde algunos sectores del mundo académico. En gran parte, esas corrientes prentenden eliminar el estigma que supone la enfermedad psiquiátrica. Bajo esa perspectiva, el paradigma biológico, supondría un mayor estigma que otro tipo de abordajes. De nuevo, como punto de partida, creo importante desmitificar, de nuevo, la peculiaridad de la psiquiatría. Toda enfermedad comporta un estigma. Algunas más que otras, pero no, de ninguna manera, las psiquiátricas más ni en mayor medida. Podríamos hablar desde una perspectiva histórica de lo que supuso la lepra o la peste (ejemplos radicales de estigma), pero desde una perspectiva actual yo puedo hablar del tremendo estigma social y laboral que supone el diagnóstico de esclerosis múltiple. La adición de la “etiqueta” y su divulgación por parte de los pacientes a su entorno, supone un cambio drástico en su calidad de vida. Pueden estar perfectamente asintomáticos, mantener sus tareas habituales, sus amigos… pero su calidad de vida cae, entre otras cosas por cómo el entorno (familiar, laboral, etc) reacciona. Es decir comporta un estigma. Si les quitáramos la etiqueta, si nunca se la dijéramos, esa parte de sufrimiento desaparecería. De hecho, una de las recomendaciones más enérgicas suele ser que el diagnóstico, a no ser que sea estrictamente necesario, no salga del entorno más inmediato. Si alguien está bien, no tiene por qué sufrir por algo innecesario. Sin embargo, si bien quitando la etiqueta podemos aliviar cierto sufrimiento, quitar la etiqueta no elimina la enfermedad. Si la enfermedad se manifiesta causará, por si misma, sufrimiento. Hay muchísimos pacientes diagnosticados de EM. Muchos jóvenes, como en las enfermedades psiquiátricas. El sufrimiento derivado del estigma se ha de tener en cuenta, dentro del abordaje integral que mencionabamos antes. Pero no hay paciente menos sufridor que el que no tiene síntomas o cuyos síntomas no le condicionan su vida diaria. Y eso no se consigue quitando las etiquetas. Algunos pacientes consiguen estar sin síntomas y sin tratamiento, otros necesitan terapias endovenosas agresivas para conseguirlos y otros tienen síntomas todo y con tratamiento. Desgraciadamente es así. Es decir, que haya pacientes que puedan tener unas pocas de alucinaciones encapsuladas y que no necesiten tratamiento no difiere en nada de quien tiene unas parestesias que no le molestan y que no tratamos habitualmente. El bordaje personalizado forma parte del ars médica, de ser proporcionado y de la máxima hipocrática del primum non nocere. Ahora, que esa flexibilidad, algo habitual en todas las enfermedades, desde la hipercolesterolemia (tratable con dieta, con fármacos o con cirugía bariátrica) hasta la espondilitis anquilosante (tratable con piscina, con indometacina o con adalimumab), lleva a una enmienda al paradigma bio-médico psiquiátrico me parece una barbaridad.  Dicho esto, en todas y cada una de las especialidades médicas hay buena y mala ciencia, buena y mala farma, tratamientos farmacológicos y tratamientos complementarios pero sólo en la Psiquiatría esas polémicas llevan a cuestionar la naturaleza de la ciencia misma.

    En la Psiquiatría, a veces, da la sensación de que hay que tomar partido. El abordaje psico-social y el biológico se valoran como una disyuntiva. Incluso con manifiestos y posicionamientos de nombre atractivo, que en otras disciplinas serían impensables. Es decir, de nuevo, la ideología. A veces, pero esta es una impresión personal, tengo la sensación de que es precisamente esa dialéctica, esa necesidad de ideologización, la que motiva a algunos psiquiatras, lo que les aleja decididamente del resto de disciplinas. Tanto en formas como en “mindset“. La Neurología va en el penúltimo vagón del tren de la medicina, pero siempre mirando hacia atrás a su hermana la Psiquiatría, cuyos revisores se pelean por si soltarla o no del tren. La Neurología aprende constantemente de la práctica psiquiátrica, pero ésta, en multitud de ocasiones, muchas más de las deseables, se empeña en independizarse, en desvincularse. Incluso, me atrevería a decir, se atreve a menospreciar los abordajes sistemáticos de sus disciplinas hermanas. Los neurólogos leemos neurología y bastante psiquiatría, pero, además de psiquiatría, ¿a quien leen colateralmente los psiquiatras? ¿Editoriales de revistas de Neurologia o los libros de Lacan? En la respuesta a esa pregunta se juega el progreso del último vagon de la Medicina y de los pacientes que van en él. El progreso de una disciplina genuina y puramente médica.

    La Psiquiatría, a secas.


  • Citas (a ciegas) / (Des)obediencia civil

    Nuestro problema es la obediencia civil... Dicho clara y meridianamente por Howard Zinn, en boca de Matt Damon:

     

    Via Ad Astra Errans

     


  • Citas (a ciegas) / Stateless Society

    Our goal is not to assume leadership of existing institutions, but rather to render them irrelevant. (…) We don’t want to take over corporations and make them more ‘socially responsible.’ We want to build a counter-economy of open-source information, neighborhood garage manufacturing, permaculture, encrypted currency and mutual banks, leaving the corporations to die on the vine along with the state.

    Kevin Carson en Center for a Stateless Society.